تماس با من

جهت ارسال فرم، تکمیل تمام موارد الزامی است.

اطلاعات عمومی
نام و نام خانوادگی


سن


تحصیلات


شغل


وضعیت تأهل
—لطفا یک گزینه را انتخاب کنید—مجردمتأهلجدا شده

کد ملی


شماره تماس


واتزاپ

کشور
—لطفا یک گزینه را انتخاب کنید—آذربایجانآرژانتینآفریقای جنوبیجمهوری آفریقای مرکزیآلبانیآلمانآنتیگوا و باربوداآندوراآنگولااتریشاتیوپیاردنارمنستاناروگوئهاریترهازبکستاناسپانیااسترالیااستونیاسلواکیاسلوونیافغانستاناکوادورالجزایرالسالوادورامارات متحده عربیاندونزیاوکرایناوگانداایالات متحده آمریکاایتالیاایرانجمهوری ایرلندایسلندباربادوسباهامابحرینبرزیلبرونئیبریتانیابلاروسبلژیکبلغارستانبلیزبنگلادشبنینبوتان (کشور)بوتسوانابورکینافاسوبوروندیبوسنی و هرزگووینبولیویپاپوآ گینه نوپاراگوئهپاناماپاکستانپرتغالپروپورتوریکوتاجیکستانتانزانیاتایلندجمهوری چینترکمنستانترکیهترینیداد و توباگوتوگوتونستونگاتووالوتیمور شرقیجامائیکاجزایر سلیمانجزایر مارشالجمهوری چکجمهوری دومینیکنجیبوتیچادچیندانمارکدومینیکاروآنداروسیهرومانیزامبیازلاندنوزیمباوهجمهوری دموکراتیک کنگو (زئیر)ژاپنسائوتومه و پرینسیپساحل عاجساموآی غربیسن مارینوسری‌لانکاسنت کیتس و نویسسنگاپورسنگالسوئدسوئیسسوازیلندسودانسودان جنوبیسورینامسوریهسومالیسیرالئونسیشلشیلیصربستانعراقعربستان سعودیعمانغنافرانسهف.ل.س.ط.ی.نفنلاندفیجیفیلیپینقبرسقرقیزستانقزاقستانقطرکامبوجکامرونکاناداکره جنوبیکره شمالیکرواسیکستاریکاکلمبیاجمهوری کنگوکنیاکوبامجمع‌الجزایر قمرکویتکیپ وردکیریباتیگابنگامبیاگرجستانگرناداگرینلندگوآتمالاگویانگینهگینه استواییگینه بیسائولائوسلبنانلتونیلسوتولهستانلوکزامبورگلیبریالیبیلیتوانیلیختن‌اشتاینماداگاسکارمالاویمالتمالدیومالزیمالیمجارستانمراکشمصرمغولستانمقدونیهمکزیکموریتانیموریسموزامبیکمولداویموناکومیانمارایالات فدرال میکرونزینائورونامیبیانپالنروژنیجرنیجریهنیکاراگوئهواتیکانوانواتوونزوئلاویتنامهائیتیهلندهندوراسهندیمنیونان

شهر محل سکونت


منطقه محل سکونت


ساعت محلی
UTCUTC+01:00UTC+02:00UTC+03:00UTC+03:30UTC+04:00UTC+04:30UTC+05:00UTC+05:30UTC+05:45UTC+06:00UTC+06:30UTC+07:00UTC+08:00UTC+09:00UTC+09:30UTC+10:00UTC+11:00UTC+12:00UTC+13:00UTC-01:00UTC-02:00UTC-03:00UTC-03:30UTC-04:00UTC-04:30UTC-05:00UTC-06:00UTC-07:00UTC-08:00UTC-09:00UTC-10:00UTC-11:00UTC-12:00

اطلاعات پزشکی
سابقه مراجعه به روانپزشک (متخصص اعصاب و روان)
—لطفا یک گزینه را انتخاب کنید—بلهخیر

سابقه بیماری (فشار خون، قند خون، مشکل تیروئید و ....)
—لطفا یک گزینه را انتخاب کنید—بلهخیر

در حال حاضر دارو استفاده می‌کنید؟
—لطفا یک گزینه را انتخاب کنید—بلهخیر

سابقه درمان‌های غیر دارویی (امکان انتخاب چند گزینه)
—لطفا یک گزینه را انتخاب کنید—مشاورهروان‌درمانیدرمان‌های تحریک مغزی

سابقه مصرف سیگار
—لطفا یک گزینه را انتخاب کنید—بلهخیر

سابقه مصرف الکل
—لطفا یک گزینه را انتخاب کنید—بلهخیر

سابقه مصرف سایر مواد
—لطفا یک گزینه را انتخاب کنید—بلهخیر

موضوع
—لطفا یک گزینه را انتخاب کنید—مشاوره فردیروان درمانی فردیدرخواست شرکت در گروه درمانیدرخواست ویزیت روانپزشکی( دارویی)

پیام شما

صحت اطلاعات وارد شده را تایید می‌کنم