دکتر راضیه نیری فرد-روانپزشک و روان درمانگر تحلیلی

جهت ارسال فرم، تکمیل تمام موارد الزامی است.

اطلاعات عمومی
نام و نام خانوادگی

معرف

سن

تحصیلات

شغل

وضعیت تأهل

[group group-1]
تعداد فرزند

[/group]
کد ملی

شماره تماس

واتزاپ

کشور

شهر محل سکونت

منطقه محل سکونت

ساعت محلی

اطلاعات پزشکی
سابقه مراجعه به روانپزشک (متخصص اعصاب و روان)

سابقه بیماری (فشار خون، قند خون، مشکل تیروئید و ....)

[group group-2]
نام بیماری

[/group]
در حال حاضر دارو استفاده می‌کنید؟

[group group-3]
نام داروها و مدت زمانِ مصرف

[/group]
سابقه درمان‌های غیر دارویی (امکان انتخاب چند گزینه)

سابقه مصرف سیگار

سابقه مصرف الکل

سابقه مصرف سایر مواد

موضوع

پیام شما

صحت اطلاعات وارد شده را تایید می‌کنم

موقعیت مکانی مطب:

شماره تماس مطب:

021-26473194

021-22773795